局麻经皮预埋血管缝合器技术闭合EVAR术中动脉穿刺口的临床效果评价

摘要 目的 评价应用局部麻醉下经皮穿刺预埋血管缝合器技术闭合主动脉腔内隔绝术(endovascular aortic repair,EVAR)中动脉穿刺口的临床效果。方法 2017年10月至2019年3月，对25例胸腹主动脉疾病患者在我院应用局麻经皮预埋血管缝合器技术闭合EVAR术中动脉穿刺口的临床资料进行回顾性分析。男 20例，女5例；年龄(54.1±13.2)岁。股动脉预埋两把ProGlide血管缝合器，术闭用血管缝合器闭合动脉穿刺口。 结果 25例患者均在局部麻醉下完成手术。所有患者均成功缝合股动脉穿刺口，2例患者使用了3把血管缝合器。2例患者术后股动脉穿刺点血肿，局部压迫后消失；其余患者穿刺点均未见明显出血，无动静脉瘘，无假性动脉瘤及腹膜后血肿等情况。术后3~7天顺利出院。结论 应用局麻经皮穿刺预埋血管缝合器技术闭合EVAR术中动脉穿刺口是一种安全可靠的方法。

[关键词]   主动脉夹层   腹主动脉瘤   腔内隔绝术   血管缝合器

近年来，随着血管腔内技术的发展，大多数Stanford B型主动脉夹层(aortic dissection,AD)和腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)均可通过血管腔内修复技术(endovascular aortic repair,EVAR)达到良好的治疗目的^【1-4】。既往主动脉覆膜支架植入手术需要全身麻醉，气管插管以及股动脉切开，存在创伤较大，住院时间较长，并发症较多等风险。随着医疗器械及腔内技术的进步，局麻下经皮穿刺预埋血管缝合器技术行主动脉腔内隔绝术逐渐成为新的选择^【4-6】。现对我院已开展该项技术进行回顾性分析，评价其临床效果。

                      资料和方法

1. 一般资料   2017年10月至2019年3月，25例主动脉疾病患者在我院局部麻醉下运用经皮穿刺预埋血管缝合器技术行腔内隔绝术，其中胸主动脉瘤1例，胸主动脉穿透性溃疡2例，胸主动脉壁内血肿2例，1例胸主动脉假性动脉瘤，主动脉夹层 Stanford B型 12例和7例腹主动脉瘤。男性 20例，女性5例；年龄(54.1±13.2)岁。19例患者合并有高血压，3例合并有慢性阻塞性肺疾病，2例合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病和高胆固醇血症，2例有2型糖尿病，2例合并下肢动脉粥样硬化性闭塞症，1例合并肾结石。所有患者术前常规行实验室、体格、心电图、胸片和胸腹部主动脉CTA检查。高血压患者围术期应用予β受体阻滞剂、CCB和/或血管扩张剂等控制血压<120mmHg和心率60~80次/分。糖尿病患者控制随机血糖<13.0mmol/L。

纳入标准：简单型Stanford B型AD；肾下型AAA，瘤颈距离肾动脉开口>1.5cm；胸降主动脉瘤，未累及主动脉弓；主动脉壁内血肿厚度>7mm；股总动脉直径≥7mm。排除标准：夹层累及股总动脉，股总动脉直径<7mm，股动脉钙化明显，凝血功能异常。

胸主动脉覆膜支架为Valiant(美敦力公司)，Hercules(上海微创公司)； 腹主动脉覆膜支架有Endurant(美敦力公司)，Minos(上海微创公司)。血管缝合器为Perclose ProGlide（雅培公司），烟囱支架为Flency（Bard公司）。14F导管鞘、加硬钢丝Lunderquist（COOK公司）。

2. 手术方法   患者取平卧位，左上肢外展，常规消毒双腹股沟区和左肘关节区，铺无菌单。用利多卡因局部麻醉成功后，以Seldinger法分别穿刺左肱动脉，右股动脉或左股动脉，用刀片切开皮肤0.8~1.0cm并用血管钳钝性扩张皮下组织。分别置入6F导管鞘，1mg/Kg肝素化。经左肱动脉置入6F猪尾造影导管至升主动脉造影，选择LAO 30°~55°最佳投射体位，明确动脉瘤病变部位，夹层破口位置、大小，有无逆撕，破口与左锁骨下动脉开口距离，是否左椎动脉优势，瘤颈角度，瘤颈大小，瘤颈与肾动脉距离，测量病变近端、远端的主动脉直径，病变长度等临床数据。经右股动脉或左股动脉造影确认穿刺点位于股总动脉且无明显钙化斑块，狭窄等。预埋2把Perclose ProGlide血管缝合器，具体步骤：沿导丝送入ProGlide血管缝合器，见缝合器侧孔动脉血喷射出后，撤出导丝。打开针脚，保持缝合器与股动脉走形平行且与皮缘保持45°，缓慢后撤至感觉阻力时，再将血管缝合器向内旋转15°，左手固定缝合器，右手按下穿针器，保持2~3s。拉出蓝线并剪断，回收针脚，回撤缝合器至露出蓝白两线，由助手用血管钳将蓝白两线固定。从ProGlide导丝交换孔再送入导丝，退出第1把缝合器，同样方法置入第2把血管缝合器，不同处在穿针时将缝合器向外旋转15°。完成预埋2把血管缝合器后，透视下循导丝用14F导管鞘逐次扩张股动脉。送入猪尾造影导管或带金标刻度的端孔导管。对于主动脉夹层患者，行主动脉分段造影，以确认造影导管在真腔并逐渐送至升主动脉。对腹主动脉瘤患者，仅将造影导管送至降主动脉即可。交换专用加硬钢丝Lunderquist至升主动脉或降主动脉。选用合适的胸主动脉或腹主动脉支架，我们常规选择支架型号为主动脉近端正常血管直径oversize约0~10%。精准定位后，控制血压，释放支架。如需行烟囱支架，则循左肱动脉沿导丝送入Flency支架，突出主动脉覆膜支架5~10mm，释放支架后，球囊扩张烟囱支架。再次造影，观察有无内漏，支架位置是否合适等信息。撤出支架输送系统。缝合器缝合股动脉，无菌敷料加压包扎穿刺点。

3. 观察指标观察术后穿刺点有无血肿、活动性出血、假性动脉瘤、动静脉瘘和腹膜后血肿等情况。

4. 统计学分析：采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以`x ± s表示，计数资料以百分率表示。均数比较采用t检验。采用双侧检验，p<0.05为差异有统计学意义。

结果

25例患者均在局部麻醉下完成腔内隔绝手术，其中23例患者经右股动脉置入主体支架，2例患者因主动脉夹层累计右股总动脉而经左股动脉置入主体支架。1例患者术中置入“烟囱”支架。23例(92.0%)患者使用2把血管缝合器成功缝合股动脉穿刺点，2例(8.0%)患者使用了3把血管缝合器，其中1把缝合器穿针失败，1把缝合器打结失败。所有患者术后常规左肘关节和右下肢或左下肢制动6~8h。2例患者术后股动脉穿刺点血肿，局部压迫后消失；其余患者穿刺点均未见明显活动性出血，无动静脉瘘，无假性动脉瘤及覆膜后血肿等情况。所有患者术后3~7天顺利出院。见表1。

讨论

既往主动脉覆膜支架植入手术需要全身麻醉，气管插管，股动脉切开等，存在创伤较大，手术时间长，切口感染等风险。对于年龄较大，肺功能不全，全身基础疾病较多的患者，全身麻醉和气管插管增加了手术风险。我科近年开展了25例胸腹主动脉腔内隔绝手术，均采用局部麻醉预埋血管缝合器方法完成手术，手术效果良好。本组中2例（8%）患者术后出现轻度穿刺部位血肿，局部压迫后消失。术后6~8h患者即可下床活动，未发现穿刺部位延迟出血等并发症。与外科缝合相比，制动时间更短，并发症发生率更低。患者术后3~7天可出院，明显减少住院天数。

本组患者中，局麻下预埋血管缝合器方法均获得成功，我们认为有以下经验值得探讨：1.选择合适的病例。患者神志清楚，能良好沟通并配合治疗；病变相对单纯，不涉及复杂脏器分支血管重建；均可采用该技术。对于合并高龄、肺功能不全、糖尿病等患者，常规手术风险较大，全身麻醉风险大，切口不易愈合等潜在风险，我们更倾向于选择局麻下预埋血管缝合器技术，从而避免上述风险。本组患者平均年龄54.1岁，最大年纪81.0岁，其中3例患者合并肺功能不全，2例合并糖尿病，我们采用该技术均顺利完成手术。2.术前呼吸功能锻炼。患者入院完善相关检查后，术前准备1-2h前，我们常规教会患者呼吸功能锻炼，缓慢深吸气—憋气5~10s—再缓慢呼气，如此反复练习几次，绝大多数患者可以很好地掌握该深呼吸方法。该方法可以有效地缓解患者术中紧张的情绪；此外，主动脉造影时需要患者憋气配合完成造影。3.充分的术前准备。术前应详细阅读主动脉CT，明确最佳造影体位，观察主动脉夹层破口位置、大小、破口与左锁骨下动脉开口之间距离，哪侧椎动脉优势，瘤颈角度、直径、是否累及脏器分支动脉以及与肾动脉开口之间距离等临床信息，有利于指导我们决定采取哪种手术方案。对于复杂B型主动脉夹层和近肾腹主动脉瘤患者，锚定区不足，可选择杂交技术、开窗技术、“烟囱”技术、分支支架技术、八爪鱼技术、束径技术等增加锚定区，完成腔内治疗^【7-15】。本组患者选择病例时，排除了复杂B型主动脉夹层和累及多脏器分支动脉的近肾腹主动脉瘤。1例患者因主动脉夹层逆撕累及左锁骨下动脉开口导致锚定区距离不足而采用“烟囱”技术。4.术前30min常规使用镇痛剂。根据我们的经验，患者进入介入室之前30min，我们常规给予患者镇痛剂，目的是缓解患者术中疼痛不适感。对于老年患者，镇痛剂减量使用。本组患者术前均常规使用镇痛剂，患者术中未因疼痛而追加镇痛剂，临床效果满意。5.缝合器保持适当的角度。置入血管缝合器时，操作杆应保持与股动脉走形平行，并与皮缘保持约45℃的角度，角度太小容易导致血管缝合器针脚“嵌顿”于血管壁外，从而导致缝合时打结失败。穿针时应适量用力并保持2~3s，避免用力不当导致穿针失败。本组患者中1例患者穿针失败，1例患者打结失败，我们考虑是早期采用该技术时操作不熟练，操作杆未与股动脉平行，针脚角度不够所致。6.两把缝合器间应保持合适角度。预埋2把血管缝合器时，2把缝合器应间隔一定角度，1把向内侧倾斜15℃，另1把向外侧倾斜15°，避免缝合器在同一位置打结。7.缝合时留置导丝。2把缝合器打结缝合血管时保留导丝，先分别将2把缝合器的缝线收紧且无明显喷血后，剪断其中1把血管缝合器的缝线，拔出导丝，无明显渗血后再剪断另1把血管缝合器的缝线。如果完成缝合后，穿刺点仍出血，我们可以再循导丝置入缝合器重新缝合，保证穿刺点缝合安全。

综上所述，我们认为应用局麻经皮穿刺预埋血管缝合器技术闭合EVAR术中动脉穿刺口是一种安全可靠的方法，在临床实践中选择合适的病例可以安全应用。

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