一例跨省心脏移植病人的围术期护理

摘要:总结1例跨省患者心脏移植术的围术期护理管理。做好参与人员的培训, 严格执行相关的消毒隔离制度, 严密术前准备，术后的监护和各种并发症的观察、处理是确保移植成功的关键。

关键词心脏移植；护理；体会

随着器官移植外科和免疫抑制剂的发展, 心脏移植已成为治疗终末期心力衰竭的有效方法^{[ 1]} ，我院于2019 年11月10 日成功地开展了1 例跨省同种异体心脏移植术,从广东省取得供体，受体在四川省接受移植手术，目前良好效果。现将有关围手术期护理报告如下。

1 病例介绍

患者男性, 56岁, 身高160cm, 体重60.5kg, 因反复心累、气紧10⁺年收治入院。入院后心脏彩超示:全心增大,二尖瓣中度返流, 三尖瓣中度返流。心三位片示:重度全心增大。心电图示:房颤心律。诊断为:扩张性心肌病, 二尖瓣中度关闭不全, 三尖瓣重度关闭不全, 心房纤颤, EF值降低性心衰，四级心功能。经过积极术前检查和准备, 在全麻体外循环下为患者实施了同种异体原位心脏移植术。患者于术后1 小时清醒, 术后第1 天拔除气管插管并自主咳痰, 第3天床旁自由活动,第8天转出重症监护室( ICU) 回普通病房, 第16天出院。目前已术后1月余, 患者日常生活基本能自理, 且生活质量良好, 心功能二级。

2 术前护理

2.1 术前护理人员准备

由于此病例是我院也是四川省首例跨省心脏移植手术，为确保该手术护理工作顺利进行，我们制定了详细的护理预案，包括人员和物资准备、隔离专护病房的设置、针对该患者的术前术后护理措施以及可能发生的各种突发事件的应急处理方案，各种抢救物资呈备用状态。组织护理人员学习心脏移植相关知识，护理人员应知晓护理的全过程, 熟练掌握各种护理技术、免疫抑制剂的应用方法及副作用、并发症的监测方法。

2.2 患者心理准备

患者常年饱受疾病折磨, 对疾病及心脏移植手术过程缺乏认识,对今后的生活及生存质量十分担忧。我们充分理解患者的心理矛盾, :向患者讲解术式的优点及可靠性, 耐心细致的解答患者及家属提出的问题, 让患者消除恐惧心理以配合治疗 , 取得患者和家属的理解和信任。同时, 医院也减免了患者绝大部分医疗费用, 解除了他的后顾之忧,使其处于接受手术的最佳状态。

2.3 患者常规术前准备

移植前训练患者深呼吸和有效的咳嗽、咳痰, 以利于术后顺利脱离呼吸机。嘱患者饭后、睡前刷牙并用漱口液含漱, 预防口腔感染。鼓励患者多进食高蛋白、高维生素的食物, 以增强机体的抵抗力。指导患者进行床上大小便的训练、给予合血、备皮、麻药皮试、抗生素皮试等常规准备。

3 术后护理

3.1 循环系统监护   通过循环功能的监护了解供心的血液动力学和功能情况，早期发现病情变化，及时处理。观察心率、心律、脉搏、血压、中心静脉压、血氧饱和度的变化，使用的血管活性药物护理上必须将各种药物计算精确, 用微泵控制输液速度, 严密观察用药效果, 且药物标签醒目, 保证药物准确、可靠输入, 避免循环波动，移植后维持患者动脉压于90～130/60～80 mmHg,心率100～ 120次/min。注意观察是否有心律失常出现。注意观察并及早发现移植术后早期心脏有无衰竭, 特别是有无右心衰竭及肺动脉高压;严密监测每小时的尿量及每日出入量;定时挤压心包纵隔胸腔引流管, 准确记录引流液的性质和量。

3.2 呼吸系统监护   术后呼吸支持是保持循环功能稳定的前提。术后回ICU后立即行血气、生化分析, 以后每1～ 2h 监测1次, 根据结果和患者情况随时调节呼吸机各参数, 保持血氧饱和度在95 %以上。听诊双肺呼吸音1/h , 及时吸净气道内分泌物, 保持呼吸道通畅。术后12h拔除气管插管, 拔管后予以无创呼吸机序贯，逐步过渡到鼻导管吸氧，血氧饱和度在98%左右。术后康复医生早期介入，指导肺功能训练器的使用，给予拍背、教病员深呼吸、咳痰、防止肺部感染。

3.3 常见并发症的观察与护理

3.3.1 排异反应的监测与护理   此病例术后一小时开始给予甲强龙大剂量冲击，使用四剂量后逐渐减量维持，同时联合普乐可复、骁悉，现今患者没有排斥迹象或症状。护士应掌握其用药剂量、频次及常见不良反应等，加强用药观察，发现异常，及时报告医生。但发生以下症状：出现乏力、周身不适、食欲不振、活动后心悸、气短；特别术后病情趋于平稳时，突然出现上述症状，应高度警惕排斥反应的发生。急性细胞介导的排异反应是早期死亡的重要因素，是造成术后第一年内20%死亡的原因，其在术后1个月内达到危险高峰，此后迅速下降^［2］。心内膜心肌活检为监测心脏排斥反应最可靠的“金指标”^［3］。

3.3.2 术后出血的监测与护理   心脏移植术后出血是非常严重的并发症，出血量过大直接威胁患者的生命。为了避免术后出血，术中操作要彻底细致止血、术后适量成分输血和用止血药。出血多由于术前抗凝剂的应用、术中止血不彻底等所致。护理上密切观察纵膈和心包引流,经常挤捏引流管,注意CVP、AP、HR 及尿量的变化, 预防心包填塞的发生。当胸引量每小时≥200 ml持续3h时,及时报告医生并及时处理。

3.3.3 术后感染预防与护理   感染是心脏移植术后早期仅次于排斥反应的死亡原因，也是晚期死亡的最常见原因，感染易发生于心脏移植术后早期（1 年内），尤以数周内最为常见^［4］。因此，对于心脏移植术后的患者强调预防重于治疗，早期常规应用抗菌药物预防感染，严密监测生命体征变化，每4小时测量体温一次。患者术后机体各种侵入性导管多，要严格无菌技术操作。同时加强对真菌感染的

预防与监测；免疫抑制治疗方案尽可能个体化, 以最大程度降低不良反应与感染风险^［5］。预防呼吸道的感染：要注意观察患者痰液的颜色、量、性质，鼓励患者尽早下床活动，避免坠积性肺炎的发生，术后一周每日行痰培养及咽拭子培养。加强基础护理和生活护理。

4   健康指导^［6-7］

4.1 服药指导：按时服用药物，尤其是免疫抑制剂。一般是早9 ：00 和晚21 ：00，前后不超半个小时，如果遗忘，在接近下次服药2 小时时不能按原剂量补服。几次晚服或漏服即可能导致严重的急性或慢

性排异，甚至可导致死亡。

4.2 定期复诊：遵照医生提示定期复诊，一般情况下：3 个月内每半个月复诊一次；1 年内每1 个月复诊一次；1 年以上每2 ~ 3 个月复诊一次或遵医嘱。注意：复诊当日空腹，务必携带当日口服药物，抽血后服用。

4.3   培养日常自护能力:注意劳逸结合，避免疲劳过度，养成良好的生活习惯。学会测量及记录心率、血压、体温、尿量、体重等, 维持心率80/ min ～ 90/ min ,心律整齐规则, 控制体重上下不超过2 kg ;重视排斥反应的信号:如出现不明原因的全身不适、体温升高、精神不振、食欲下降、心悸气短、心律不规则、尿少、体重超标等, 应立即与医生联系, 同时以最快速度返回医院检查, 避免就医过晚而延误治疗时机。饮食护理：因免疫药物影响，饮食宜清淡、少油脂、高蛋白、低糖。因柚子和他汀类降脂药会不同程度增加免疫抑制剂血药浓度，故柚子类食品尽量避免食用。终身不要吃海参、西洋参等增强免疫力的食物、保健品。因为有可能增加排异反应发生的风险。

5 小 结

心脏移植术前应对患者与监护病房环境、人员、物资进行充分的准备，术后应对患者进行严密的监测、积极的治疗和系统的护理，通过充分了解病情特点和护理要点，制订详细的护理计划。严密监护各系统的变化，预防和治疗并发症，在保存生命的基础上提高患者的生活质量。

参考文献

[1] Smith L , Farroni J , Ballie BR, et al .Heart t ransplant at ion an answ erf or end -stage heart fai lu re[ J] .C ri t Care Nurs Clin North Am , 2003 ,15(4):489 -494 .

［2］Young JB，Naftel DC，Bourge RC，et al. Matching the heart donor

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［3］Francis GS，Greenberg BH， Hsu DT，et al. ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT 2010 clinical competence statement on managementof patients with advanced heart failure and cardiac transplant ：a report of the ACCF/AHA/ACP Task Force on Clinical Competenceand Training［J］.Circulation，2010，122（6）：644-672.

［4］Montoya JG，Giraldo LF，Efron B，et al. Infectious complications

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［5］Francis GS，Greenberg BH， Hsu DT，et al. ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT 2010 clinical competence statement on managementof patients with advanced heart failure and cardiac transplant ：a report of the ACCF/AHA/ACP Task Force on Clinical Competenceand Training［J］. Circulation，2010，122（6）：644-672.

［6］Jessup M，Drazner MH，Book W，et al.2017 ACC/AHA/HFSA/ISHLT/ACP Advanced Training Statement on Advanced HeartFailure and Transplant Cardiology （Revision of the ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT 2010 Clinical Competence Statement onManagement of Patients With Advanced Heart Failure and CardiacTransplant）： A Report of the ACC Competency Management

Committee［J］.J Am Coll Cardiol，2017，69（24）：2977-3001.

［7］Aiken LH，Sloane DM，Bruynee lL， etal. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries ：a retrospective observational study［J］. Lancet，2014，383 ： 1824-1830.