断指再植术后疼痛分析及护理对策

疼痛是伴随组织损伤或潜在组织损伤的一种不愉快的感觉和情感体验袁是机体自我保护的一种反射机制遥 对于断指再植术后的病人袁疼痛不仅会给病人造成身心痛苦袁严重时还可能会诱发血管危象袁导致手术失败遥 因此袁解除断指再植术后病人的疼痛已成为手外科诊疗和护理工作的一项重要内容遥 2018 年 6 月-2019 年 6 月我科共收治再植病人 39例袁手术后根据病人疼痛的具体情况进行了疼痛的诊疗和护理袁取得了良好的效果遥 体会如下院1.临床资料2018 年 6 月-2019 年 6 月我科共收治断指再植病人 39例共 44 指袁年龄 18-54 岁袁平均 32 岁遥就诊时间为伤后 0.5-5h遥均急诊在臂丛神经阻滞+基础麻醉下行断指再植术遥术后根据病人疼痛的具体情况进行了疼痛的诊疗和护理袁取得了良好的效果遥 成活 42 指袁成活率 95.45豫遥2.疼痛的发生机制和对机体的影响2.1 发生机制经过创伤和手术后袁 除伤口对神经末梢的机械性损伤引起的伤害性感受外袁组织损伤后周围和中枢神经系统敏感性改变也是引起术后疼痛的主要原因遥 损伤刺激引起外周神经细胞轴突中胞浆逆向流动袁 导致神经末梢释放 P 物质袁引起局部血管通透性增高袁组织水肿袁同时受损组织释放的炎性致痛物质袁如组织胺袁缓激肽袁白三烯袁前列腺素和其他一些花生四烯酸代谢产物袁引起炎症反应袁既可直接刺激伤害感受器又可造成周围神经活化和敏感化袁使正常的阈下刺激也会产生疼痛[1]遥2.2 对机体的影响断指再植术后疼痛不仅会给病人身心带来很大的痛苦袁还可能引起严重并发症遥 渊1冤术后疼痛可引起恶心尧呕吐等胃肠道功能障碍遥 渊2冤术后疼痛还可引起睡眠障碍遥 渊3冤疼痛导致的应激性反应袁致使血液中血管活性物质增加袁尤其儿茶酚胺水平的增加导致血管痉挛袁 血小板粘附功能增强袁纤溶功能下降袁使血液处于高凝状态曰同时疼痛引起的交感神经兴奋使血管处于收缩状态袁 这些都使患指供血不足袁吻合血管血流减慢袁长时间容易发生血栓使血管栓塞袁最终断指远端缺血缺氧袁甚至再植指体坏死[2]遥 渊4冤由于致痛炎性介质的异常释放袁既可加重再植指体的缺血尧缺氧和水肿袁又可引起机体内激素和酶系统的代谢异常袁 蛋白质合成缓慢尧分解加速袁不利于伤口愈合[3]遥 渊5冤对合并有高血压尧心脏病等病症者袁疼痛还可能诱发严重的并发症遥 因此断指再植术后良好的镇痛尤为重要遥3.评估方法视觉模拟评分法渊VAS冤袁是各种疼痛强度评分方法中最敏感的方法遥具体采用的方法是线性图袁用一条 10cm 长的直线或直尺袁两端分别表示无痛和剧痛袁让患者根据自我感觉划线记录袁护士根据划线位置判定遥 0 表示无痛袁轻度疼痛平均值 2.57依1.04袁 中度疼平均值 5.18依1.41袁 重度疼痛平均值8.41依1.35遥这种方法可以使患者完全自由地表达疼痛的严重程度遥4.护理措施4.1 为病人创造安全舒适的环境病室保持安静袁减少噪音袁让病人充分休息遥 护士要有良好的专业技能袁护理操作时动作轻柔袁避免粗暴操作袁减少疼痛刺激遥4.2 做好健康宣教术前对病人进行评估袁并把有关术后疼痛袁疼痛评估袁使用药物及缓解疼痛的方法等知识告知病人袁消除病人担心术后使用止痛药成瘾的顾虑遥 指导病人正确表达疼痛感受遥 护士要具备扎实的理论基础知识袁主动参与疼痛管理遥 为医生及时提供自己的观察结果和建议袁以及时调整止痛方案遥4.3 对症处理断指再植术后病人最迫切的需要就是减轻疼痛袁不可以让患者耐受疼痛袁以免引起血管痉挛袁甚至导致手术失败遥 因此在断指再植术后袁 评估病人疼痛为中度及中度以上疼痛时袁排除敷料包扎过紧等原因袁按常规及时给予曲马多尧杜冷丁等镇痛剂遥 但这些镇痛剂起效慢尧药效维持时间短尧止痛效果不确定袁有重复给药及恶心尧呕吐尧头晕等不良反应发生的弊端遥 如果止痛效果不良袁仍然会因为疼痛引起再植指体发生血管危象遥对疼痛过度敏感袁主诉伤口疼痛而一般的镇痛剂难以缓解疼痛甚至已经引起血管危象的病人袁可予以小剂量冬眠合剂静脉推注袁即将盐酸哌替啶渊杜冷丁冤25mg+氯丙嗪 12.5mg+异丙嗪 12.5mg+0.9豫生理盐水至 20ml 缓慢静脉推注袁推注时间 15-20 分钟袁每 6 小时一次袁推注过程中袁不定时呼唤病人袁观察病人的反应遥 并随时监测病人的心率和呼吸等遥 由于冬眠合剂可引起呼吸困难袁低体温袁体位性低血压袁便秘等并发症遥 现在已不经常使用遥近年来袁随着显微外科技术的不断发展袁断指再植术后对疼痛特别敏感或要求手术后镇痛的病人采取连续臂丛镇痛袁即用 0.25%左布比卡因 150mg+舒芬太尼 100ug 加生理盐水稀释至 100ml袁持续输注 2ml∕h袁可持续镇痛 48-72 小时遥将被动地镇痛改为主动地预防疼痛袁持续有效地镇痛袁大大减少了疼痛对病人再植指体的不利影响遥连续臂丛镇痛时局麻药左布比卡因不仅能阻滞传导痛 觉的神经纤维袁使疼痛刺激不能传入神经中枢曰还阻滞了交 感神经袁使指体末梢小血管扩张袁微循环血流量增加袁防止因 再植血管吻合口狭窄使得血流缓慢尧血小板聚集而发生动静 脉栓塞曰通过阻滞运动神经袁减少指体躁动所引起的并发症遥 同时配用了目前最强的阿片类镇痛剂舒芬太尼袁可使镇痛的效果更确切[4]遥 而且连续臂丛镇痛起效快袁镇痛完善袁操作简单袁对循环尧呼吸影响小遥 在临床正逐步推广遥还有学者提出了可提供早期预防性用药以控制术后疼痛遥 即在再植术后定时定量给予止痛药物袁作预防性用药的药物所需剂量较疼痛剧烈时用药量少袁镇痛效果好袁副作用小袁可起到事半功倍的效果[5]遥4.4 对病人进行心理护理大脑皮层对疼痛的反应受病人心理状态的影响袁病人伤后情绪低落袁忧虑重重袁担心手术后能否恢复功能袁消极悲观的情绪使疼痛加剧遥 愉快兴奋地心情能使疼痛减轻袁而注意力高度集中于其他事物时疼痛也可以减轻或消失[6]遥 术后将病人的伤情尧手术方法尧治疗效果用通俗的话语解释给病人听袁及时给予心理上的疏导遥 鼓励病人积极配合治疗袁使病人增加安全感袁减轻焦虑和恐惧等紧张情绪遥 还可以让病人听音乐尧看电视尧与家属或朋友聊天袁以分散注意力袁减轻疼痛遥4.5 基础护理做好病人口腔护理袁皮肤护理等袁及时更换衣被袁保持床铺的清洁平整遥定时翻身袁按摩受压处皮肤遥以增进病人的舒适感遥5.小结传统观念认为袁外科术后疼痛不可避免袁为减少成瘾性和药物副作用袁强调术后忍受疼痛遥 随着社会的不断发展袁现代护理观认为袁术后疼痛控制是减轻病人痛苦袁提高护理质量袁促进病人术后早日康复的重要环节遥随着显微外科技术的不断发展袁近几年袁关于断指再植术后疼痛及镇痛的理论也愈来愈受到关注袁控制疼痛的新技术遥 新方法也越来越多袁护士在疼痛的控制中也起着越来越重要的作用遥 要让每一位护士充分认识到疼痛护理的重要性袁不断学习袁充实自己遥 掌握正确的评估方法袁更新观念袁充分认识疼痛及麻醉止痛剂的作用及副作用袁及时尧安全的应用袁使术后病人疼痛得到有效控制袁提高生活质量袁减少血管危象等并发症的发生袁以提高断指再植成活率袁促进病人早日康复遥

参考文献
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[2]赖西明袁李杰锋袁钟文辉等.连续臂丛阻滞术后镇痛提高断指再植成活率的观察.现代中西医结合杂志袁2009袁18渊7冤院745-746.

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